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骶骨脊索瘤手术期护理
    骶骨脊索瘤早期症状不明显,其发现主要依靠影像学资料证实。 由于骶骨脊索瘤具有局部侵袭性的特征,它可以向近端方向延伸到腰椎管中,也可以破坏骶骨后部解剖学间隙延伸到邻近的软组织中,甚至可以通过骶髂关节的膜性部分侵及髂骨。所以,当脊索瘤增殖到一定程度后,压迫周围组织而引起症状,病灶疼痛并向双下肢放射,当肿瘤压迫马尾神经时,可有括约肌功能障碍及双下肢萎缩无力,压迫盆腔内脏器时可出现肠梗阻和尿潴留。手术切除是治疗骶骨脊索瘤的有效方法,但往往由于肿瘤位置较深,术中出血量多,术后易发生感染及伤口不愈合,给治疗护理带来困难。对此类病例,维持和重建良好的骶腰稳定性可明显缓解疼痛,预防病理性骨折或截瘫,使患者早期下床活动。

  

    术前护理

    心理护理  骨肿瘤以肿胀、疼痛、功能障碍为主要特征, 患者由于受慢性腰骶部疼痛或大小便异常的折磨和对保守治疗效果不满意而产生焦虑、烦躁、消沉等,且对于手术存在恐惧心理。所以有针对性对患者进行多方面的心理干预,使患者身心处于接受手术的最佳状态。术前关心患者,多与患者交流,向患者解释手术是唯一有效的治疗手段,并指导患者如何配合术前、术后的治疗护理,并介绍医院的技术力量、医师的技术水平、成功病例,给予相关的健康宣传资料阅读,使患者树立战胜疾病的信心、勇气,积极配合治疗护理。

    肠道准备  骶骨脊索瘤瘤位于盆腔,与直肠相邻,故术前应彻底做好肠道准备。术前3日开始进食无渣流质,按医嘱口服甲硝唑片,2片,3次/日;庆大霉素,8万单位,3次/日。手术前晚及手术当日晨清洁灌肠,以防止术中污染。

    训练床上卧位大小便  以防术后因不习惯造成尿潴留和便秘。

    会阴括约肌收缩和扩展训练  由于骶骨脊索瘤巨大,压迫骶神经造成患者大小便异常及会阴部感觉减退。因此术前须指导患者做肛门会阴括约肌收缩训练,增强盆底肌肉力量,增加尿道筋膜张力,提高术后排便控制能力。方法:嘱患者同时行收缩下腹部,会阴部动作,持续1min,放松30s,每天练习30~40次,直到感觉会阴部收缩强有力为止。

    术后护理

    生命体征的监护  由于骶骨脊索瘤手术中出血量大,大量库存血的输入可导致机体内环境发生改变而出现一系列并发症,如出血倾象、循环超负荷、低钾血症、枸椽酸中毒等。患者术后立即给予氧气持续吸入3~4L/min,心电监护。监测血压、心率及血氧饱和度,密切观察生命体征的动态变化,每30~60分钟记录1次。血压维持在90/60mmHg以上,心率不应超过术前静止心率的50%,血氧饱和度维持在95%以上。有条件的可监测中心静脉压,使其维持在6cmH2O以上。观察意识及皮肤粘膜情况,注意全身皮肤有无出血点,防止弥漫性血管内凝血的发生。因大量失血和低血压可引起肾衰,故要严密观察尿量、尿色变化,记录每小时尿量,维持在40ml/h以上,必要时予速尿静推。如出现皮肤苍白、心率增快及血压下降,中心静脉压偏低,提示循环血量不足,应给予新鲜全血及胶体液输入。

    切口感染  骶骨脊索瘤切除术伤口创面大,术后留有较大的死腔,易引起创口血肿; 要严密观察伤口渗血、渗液量,并注意伤口部位有无肿胀,防止有大量积血或积液包裹在伤口内,影响伤口愈合。手术切口靠近肛门须注意保持伤口敷料清洁干燥,防止大小便污染伤口,可给予留置导尿。据文献报道切口感染发生率5%~20%不等。术后观察有无切口渗血、渗液、红肿、疼痛及体温变化,每日监测体温4次,碘伏消毒肛周和会阴部皮肤,每日2次。防止敷料被大小便或汗液等污染,表面用无菌薄膜贴保护。保持负压引流通畅、有效,防止引流管扭曲、折叠、脱落,每小时挤压1次,同时观察引流液的量、性质、颜色及时记录。引流管放置5~7d拔管。注意取左、右侧卧位,防止切口受压影响血供。患者恢复饮食后,补充高热量、高蛋白、多维生素饮食,少量多餐,以增强肌体抵抗力。本组3例术后1周出现体温升高,38~38.5℃,伴有切口疼痛、红肿,确诊切口感染,给静脉补充抗生素,经局部换药,3~6周后愈合。

    脑脊液漏  巨大肿瘤多与神经根袖粘连,肿瘤切除时损伤神经根是导致脑脊液漏的主要原因。密切观察切口有无渗出、引流液的量、颜色以及切口敷料的干洁程度是早期发现脑脊液漏的关键[8]。脑脊液漏者24h引流量在1000ml以上,引流液颜色早期为血性淡红色,后期为淡黄色。观察切口敷料是否干燥、渗出液的颜色、切口周围皮肤有无肿胀、隆起,同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅低压症状。一旦出现脑脊液漏,患者取头低足高位或俯卧位,或俯卧1h、侧卧10min交替进行,将负压引流改为普通引流,必要时拔除引流管,在脑脊液漏出的切口处缝合数针,并用重量lkg、面积20cm×25cm的沙袋压迫切口,及时更换敷料,保持床单清洁干燥,同时静脉应用有效抗生素及等渗盐水。本组有2例术后第1天引流液呈血性淡红色,引流量1000ml,伴有头痛、恶心等症状,经上述处理,1周后治愈。

    体位护理  正确的卧位可减轻切口张力,减轻疼痛,利于愈合,便于肢体活动和肿胀消退。 本组病例骶尾部均有手术切口,而引流管置在尾骶部,翻身较为困难,为防止引流管受压致引流不畅,均不采取仰卧位,协助左右侧交替卧位,每2小时更换卧位一次。臀部及膝关节处用软枕支垫,保证体位舒适。

    术后保持大小便的通畅  鼓励患者多饮水,每日进行膀胱冲洗,防止泌尿系感染,严格避免大小便污染伤口,如有污染,立即更换敷料。保持大小便的通畅,必要时可使用开塞露帮助排便。

    脊髓神经功能的观察  注意患者双下肢有无感觉运动的障碍,每小时观察记录1次,让患者自主活动脚趾,如发现下肢麻木及时报告处理。询问患者大小便功能情况,因两侧骶神经损伤会影响肛门括约肌功能。

  3  出院指导

    饮食指导  给予高热量、高蛋白,富含食物纤维,营养丰富的饮食,根据患者的食欲调换口味,增加机体抵抗力。经常按顺时针方向按摩腹部,保持大便通畅。

    功能锻练  术后1个月可以下床活动,下床活动时要有腰围保护,卧床期间进行床上活动,可做直腿抬高练习,每日2~3次,每次20分钟,防止肌肉萎缩。定期检查:指导患者定期门诊复查,遇有病情变化,随时复诊。

  5  总结   
  手术切除是治疗骶骨脊索瘤的有效方法。但由于骶骨脊索瘤位置较深,四周解剖关系复杂,肿瘤血供丰富,术中出血量多,尤其对巨大肿瘤,手术难度更大。本组病例均行手术治疗。骶骨肿瘤切除术的围手术期护理较一般护理内容更广泛,重点是机体功能的重建护理。因此我们术前进行有针对性的心理疏导,彻底的胃肠道准备和会阴括约肌的收缩与扩展训练;术后严密观察生命体征及神经功能变化,加强肢体康复锻炼指导,取得了满意的疗效。

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